ОБРАЗЕЦ И.о. директора
ГБПОУ РС (Я) «Вилюйский
профессионально-педагогический колледж им Н.Г.Чернышевского»
Алексееву И.И..
Заявление
о приеме на заочное обучение
Я, Алексеева Александра Алексеевна____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_____01.01.1993 г___________________Пол_женский__________________________
Паспорт__9814 123456, ТП УФМС России по РС Я в вилюйском районе________
(документ удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
_______________________________________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу:_ Вилюйский район с Балагаччы, ул Лсная__46_______
Контактный телефон__89141111112__________________________________________________
Электронная почта____________________________________________
Окончивший(ая) в _МБОУ «Борогонская СОШ» в 2006 году____________________________
(наименование и местонахождение учебного заведения)
Документ об образовании__аттестат________________________________________________
выданный__21.06.2006г._____________________________________________________________
Гражданство____ РФ_________________ Национальность__ якутка____________
Иностр.язык____ английский_________________
Прошу принять мои документы для поступления на заочное обучение по специальностям СПО:
- Дошкольное образование
- Физическая культура
- Педагогика дополнительного образования
Средний балл аттестата:____4,6_________________
Сведения о работе:
Место работы:___ МБДОУ д/с «Кэскил»______________________________________________
Должность:____ помощник воспитателя_____________________________________________
Общий трудовой стаж; не менее 10 мес., более 10 мес. и менее 2 лет; 2 года и более 5 лет
С лицензией на право, осуществления образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, Уставом, правилами и условиями обучения в данном
образовательном учреждении:
________________________
(Подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен:
не позднее 25 сентября 2021г. ________________________
( подпись поступающего)
Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июня 2006 г. №151-ФЗ
_______________________
«____»________________2021 г. Подпись члена ПК_______________
(дата подачи заявления)
И.о.директора
ГБПОУ РС (Я) «Вилюйский
профессионально-педагогический колледж им Н.Г.Чернышевского»
Алексееву И.И.
Заявление
о приеме на заочное обучение
Я____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________________________Пол_______________________________
Паспорт__________________________________________________________
(документ удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
_______________________________________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу:___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________________
Электронная почта___________________________________________________________
Окончивший(ая) в ___________________________________________________________
(наименование и местонахождение учебного заведения)
____________________________________________________________________________
Документ об образовании_____________________________________________________
выданный__________________________________________________________________
Гражданство_____________________Национальность______________
Иностр.язык_____________________
Прошу принять мои документы для поступления на заочное обучение по специальностям СПО:
- Дошкольное образование
- Физическая культура
- Педагогика дополнительного образования
Средний балл аттестата:_____________________
Сведения о работе:
Место работы:___________________________________________________
Должность:______________________________________________________
Общий трудовой стаж; не менее 10 мес., более 10 мес. и менее 2 лет; 2 года и более________
С лицензией на право, осуществления образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, Уставом, правилами и условиями обучения в данном
образовательном учреждении:
________________________
(Подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен:
не позднее 25 сентября 2021г. ________________________
( подпись поступающего)
Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июня 2006 г. №151-ФЗ
_______________________
«____»________________2021 г. Подпись члена ПК_______________
(дата подачи заявления)
