Заявление абитуриента очное обучение

Регистрационный номер    

 

  Директору ГБПОУ РС (Я) ВПК им. Н.Г.Чернышевского

Иванову С.В.

от поступающего

Фамилия___________________________

Имя_______________________________

Отчество___________________________

Дата рождения________________________

Место рождения _______________________

Гражданство___________________________

Документ,

удостоверяющий личность____________

Серия ______ №______________

Когда и кем выдан_____ ____________________________________________

Страховое свидетельство (пенсионное) № ____________________________________________

 

Проживающего по адресу (по прописке)_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Телефон дом: ________________________ Сотовый телефон:_____________ _________________

Телефоны родственников, ____________________________________________________________

 

Сведения о родителях или иных контактных лицах

 

Фамилия_____________________

Имя______________ _________

Отчество__________________

Степень родства

Контактный телефон___________________

Место работы, должность ______________

______________________________________

 

Фамилия___________________

Имя_____________________________

Отчество___________________

Степень родства________________

Контактный телефон___________________

Место работы, должность ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе (к вступительным испытаниям) на специальность (поставить галочку):

1.      «Дошкольное образование»
 
2.      «Преподавание в начальных классах»
 
3.      «Педагогика дополнительного образования»

4.       «Специальное дошкольное образование»

5.      «Коррекционная педагогика в начальном образовании»

6.       «Физическая культура»

7.      «Адаптивная физическая культура»

8.      «Информационные системы и программирование»

 
 
 
ü
 
 

На форму обучения:      а) очную,     б) заочную.

 

Подчеркните нужное:

 

  1. Имею образование: а) основное общее (9 кл.)____________ б) среднее общее (11кл.),

в) начальное профессиональное  г) среднее профессиональное   д) высшее профессиональное

Закончил(а) школу __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

полное название школы

Аттестат (диплом): серия ____________________________________ выданный в  _________ году

 

Закончил учебное заведение _________________________________________________________

полное название учебного заведения

 

Диплом: серия _________________№____________________, выданный в __________году

 

 

  1. Общежитие: нуждаюсь не нуждаюсь
  2. Способ возврата оригиналов документов:

передача лицу, отозвавшему поданные документы или доверенному лицу

направление через операторов почтовой связи общего пользования

 

Дополнительные сведения:

 

  1. Изучал иностранный язык (подчеркните нужное):

английский,  немецкий, французский, другой ___________________, не изучал иностранный язык.

  1. Являюсь победителем и призером Олимпиады школьников _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование Олимпиады, реквизиты диплома победителя и призера)

 

  1. Имею творческие способности ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________              ___________________________________________________________________________________

  1. Занимался в спортивных секциях, творческих кружках ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. 8. Среднее профессиональное образование получаю а) впервые; б) не впервые
  2. Перенесенные заболевания ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  1. Ваши индивидуальные особенности: правша или левша, есть ли дефекты речи

(какие? заикание, не проговаривание отдельных звуков, картавость, шепелявость)

 

  1. Семейное положение(подчеркните нужное): холост (не замужем); женат (замужем); разведен(а); мать-отец-одиночка; вдовец(а); количество детей_______

 

  1. С лицензией на право, осуществления образовательной деятельности, свидетельством о

государственной аккредитации, Уставом, правилами и условиями обучения в данном  

образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен(а):  

________________________

(Подпись поступающего)

 

  1. С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен:

______________________________________________________________________________________

(укажите дату предоставления подлинника, подпись поступающего)

 

  1. В соответствии с   Федеральным   законом   №   152-ФЗ   от   27.07.2006   года   «О

персональных данных»(Собрание законодательства РФ, 2006, №31, ст.3451) выражаю свое

согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону,

персональных данных)

 

«____»________________2020 г.                                                                  ______________________

(Подпись поступающего)

 

       Подпись сотрудника Приемной

       комиссии,  принявшего документы_____________________________

 

«____»________________2020 г.

Официальный сайт Вилюйского педагогического колледжа

Авторизация
*
*
Генерация пароля