| Регистрационный номер |
И.о.директора ГБПОУ РС (Я) ВППК им. Н.Г.Чернышевского
Алексееву И.И.
от поступающего
| Фамилия___________________________
Имя_______________________________ Отчество___________________________ Дата рождения________________________ Место рождения _______________________ Гражданство___________________________ |
Документ,
удостоверяющий личность____________ Серия ______ №______________ Когда и кем выдан_____ ____________________________________________ Страховое свидетельство (пенсионное) № ____________________________________________ |
Проживающего по адресу (по прописке)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Телефон дом: ________________________ Сотовый телефон:_____________ _________________
Телефоны родственников, ____________________________________________________________
Сведения о родителях или иных контактных лицах
| Фамилия_____________________
Имя______________ _________ Отчество__________________ Степень родства Контактный телефон___________________ Место работы, должность ______________ ______________________________________
|
Фамилия___________________
Имя_____________________________ Отчество___________________ Степень родства________________ Контактный телефон___________________ Место работы, должность ______________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе (к вступительным испытаниям) на специальность (поставить галочку):
| 1. «Дошкольное образование» |
|
|||||||
| 2. «Преподавание в начальных классах»
2.1.Учитель начальных классов в области деятельности по внеурочной работе: — научно-познавательской деятельности в области математики и шахматам; — по иностранному (английскому) языку — робототехники; — хореографии. |
|
|||||||
| 3. «Педагогика дополнительного образования»
4. «Специальное дошкольное образование» 5. «Коррекционная педагогика в начальном образовании» 6. «Адаптивная физическая культура» 7. «Информационные системы и программирование» 8. «Электромонтажник электрических сетей и электрооборудования» 9. Мастер по ремонту и обслуживанию автомобилей
|
|
На форму обучения: а) очную, б) заочную. в) платную
Подчеркните нужное:
- Имею образование: а) основное общее (9 кл.)____________ б) среднее общее (11кл.),
в) начальное профессиональное г) среднее профессиональное д) высшее профессиональное
Закончил(а) школу __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
полное название школы
Аттестат (диплом): серия ____________________________________ выданный в _________ году
Закончил учебное заведение _________________________________________________________
полное название учебного заведения
Диплом: серия _________________№____________________, выданный в __________году
- Общежитие: □ нуждаюсь □ не нуждаюсь
- Способ возврата оригиналов документов:
□передача лицу, отозвавшему поданные документы или доверенному лицу
□ направление через операторов почтовой связи общего пользования
Дополнительные сведения:
- Изучал иностранный язык (подчеркните нужное):
английский, немецкий, французский, другой ___________________, не изучал иностранный язык.
- Являюсь победителем и призером Олимпиады школьников _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование Олимпиады, реквизиты диплома победителя и призера)
- Имею творческие способности ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
- Занимался в спортивных секциях, творческих кружках ______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- 8. Среднее профессиональное образование получаю а) впервые; б) не впервые
- Перенесенные заболевания ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
- Ваши индивидуальные особенности: правша или левша, есть ли дефекты речи
(какие? заикание, не проговаривание отдельных звуков, картавость, шепелявость)
- Семейное положение(подчеркните нужное): холост (не замужем); женат (замужем); разведен(а); мать-отец-одиночка; вдовец(а); количество детей_______
- С лицензией на право, осуществления образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, Уставом, правилами и условиями обучения в данном
образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен(а):
________________________
(Подпись поступающего)
- С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен:
______________________________________________________________________________________
(укажите дату предоставления подлинника, подпись поступающего)
- В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 года «О
персональных данных»(Собрание законодательства РФ, 2006, №31, ст.3451) выражаю свое
согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону,
персональных данных)
«____»________________2021 г. ______________________
(Подпись поступающего)
Подпись сотрудника Приемной
комиссии, принявшего документы_____________________________
«____»________________2021 г.
